Autogestão em saúde: como funciona esse modelo?

Autogestão em saúde: como funciona esse modelo?

Hoje em dia, a lei permite várias modalidades de planos de serviços médicos e entre eles está um modelo conhecido como autogestão em saúde. Eles se diferenciam do plano por não oferecerem seus produtos no mercado e ficarem restritos às entidades que os criaram. Isso permite uma oferta mais personalizada e um custo-benefício maior.Nesse sentido, as ferramentas de saúde populacional acabam sendo muito interessantes para atingir o máximo de eficiência e satisfação dos usuários. Quer saber mais sobre o assunto? Acompanhe este post!

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Como funciona uma entidade de autogestão em saúde?

Os modelos de autogestão representam uma via muito interessante para a oferta de um produto de excelência para os usuários. Afinal, nos planos de saúde corporativos tradicionais mais comuns, a entidade precisa contratar uma terceira parte para oferecer esse benefício aos trabalhadores ou aos associados.Desse modo, não é preciso personalizar a carteira de serviços para as necessidades específicas deles. Tudo já vem pronto em um pacote pré-definido, como vamos explicar melhor no próximo tópico.Por outro lado, na autogestão, quem institui e administra o plano é sua própria instituição, que deverá fazê-lo sem nenhuma finalidade lucrativa. O objetivo é oferecer um serviço de altíssima qualidade para os beneficiários com o melhor custo-benefício possível.Os melhores exemplos dessa modalidade são as opções dadas por representantes das categorias, como as oferecidos pelas instituições militares, pelas organizações de funcionários públicos ou de aposentados, pelos sindicatos etc.A entidade precisa ter uma pessoa jurídica registrada para iniciar o processo de criação da autogestão. Depois disso, a lei exige que seja criada uma estrutura de administração própria, a qual deve como objeto social exclusivo a operação de planos privados de saúde para aquele público específico, sendo vedada a prestação de serviços fora dessa natureza.

Qual a diferença entre autogestão e planos coletivos empresariais?

Nos planos coletivos empresariais, uma empresa especializada em saúde monta uma rede própria em parceria com médicos e clínicas conveniadas. Todos os produtos oferecidos são criados e geridos por elas de acordo com análises de mercado. Desse modo, dificilmente oferecem planos personalizados para as necessidades de cada empresa ou entidade. É um pacote para demandas gerais.Os planos de autogestão, por outro lado, são criados pelas próprias entidades que as utilizam. Ou seja, não oferecem serviços para clientes em geral ou outras pessoas jurídicas. Somente pessoas ligadas direta ou indiretamente àquela instituição podem contratá-los. Desse modo, o serviço fica menor, o que possibilita um ganho de qualidade e a oferta de produtos personalizados para a demanda daquele público.

Quais as vantagens da autogestão em saúde?

Essas características trazem algumas vantagens interessantes em relação ao coletivos empresariais. Falaremos das principais, a seguir!

Maior foco

O grande diferencial da autogestão é a possibilidade de criar um serviço focado nas necessidades daquele público. Assim, podem ser realizados programas de prevenção de agravos e promoção de saúde específicos para melhorar o seu bem-estar.Por exemplo, um plano de saúde de uma associação de aposentados pode focar nas doenças crônicas que são mais prevalentes nessa idade. Da mesma forma, uma empresa privada pode enfatizar a prevenção de riscos ocupacionais específicos da sua atividade.

Maior proximidade com o público

Além disso, os usuários terão um contato mais próximo com a administração. Assim, é possível ter uma melhor visão sobre as suas demandas, aumentando a satisfação com o serviço. As opções corporativas tradicionais geralmente são bem distantes dos seus clientes, o que dificulta a percepção de suas necessidades.

Maior custo-benefício

Com a autogestão, sua organização poderá escolher os serviços que disponibiliza além daqueles exigidos por lei. Isso permite que os recursos só sejam utilizados naquelas consultas e procedimentos realmente importantes para os usuários. Nos demais planos, mantém-se uma carteira muito genérica com muitos exames de alto custo que não representam muitos ganhos em termos diagnósticos e terapêuticos.Isso onera demais o sistema e deixa os preços aos usuários muito maiores do que deveriam ser. Como haverá organização própria, ainda há a possibilidade de investir em ferramentas tecnológicas para melhorar ainda mais a organização dos recursos ao mesmo tempo que se aumenta a qualidade.

O que diz a lei sobre esse modelo?

Como explicamos anteriormente, a lei exige uma administração própria e um objeto determinado a todos os planos de saúde de autogestão. Além disso, não é toda pessoa jurídica que poderá formar esse serviço para os seus usuários. A seguir, explicamos melhor!

Pessoa jurídica de direito privado com finalidade lucrativa

Apesar de o plano de autogestão não poder ter finalidade lucrativa, a empresa que o cria poderá. Para isso, poderá delegar ao órgão de recursos humanos (ou similar) a tarefa de operá-lo com autonomia administrativa.Desse modo, não pode haver aporte de capital do plano para a empresa, mas esta poderá investir capital na autogestão. No entanto, somente pessoas ligadas direta ou indiretamente à entidade poderão ser usuários, como:

  • sócios da PJ;
  • administradores da entidade de autogestão, assim como seus ex-administradores;
  • seus empregados e ex-empregados;
  • aposentados que já foram vinculados anteriormente à empresa;
  • pensionistas dos beneficiários descritos nos itens anteriores;
  • grupo familiar de todos eles até o quarto grau de parentesco consanguíneo ou até segundo grau por afinidade dos usuários, assim como os cônjuges destes.

Pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos

Nesse caso, permite-se a criação do plano de autogestão por empresas que são mantidas ou patrocinadas por entidades públicas ou privadas. Isso ocorre, por exemplo, quando uma fundação cria uma escola ou uma faculdade. Assim como em todos os casos, o serviço não pode ser oferecido ao público geral.As restrições de quem pode ser beneficiário são semelhantes às do item anterior. Porém, há uma abertura maior devido à possibilidade de inclusão de indivíduos vinculados à instituição patrocinadora ou mantenedora do plano. Pegando o exemplo que demos, se uma faculdade criasse um plano de autogestão, este também poderia ser usufruído por membros da fundação que o criou.

Fundações e associações de categorias profissionais

Elas representam grande parte dos planos de autogestão. Além das pessoas diretamente vinculadas a elas, poderão participar do serviço:

  • ex-administradores e ex-funcionários;
  • aposentados que tenham participado anteriormente da associação;
  • pensionistas dos beneficiários;
  • todo grupo familiar até quarto grau de parentesco consanguíneo ou segundo grau por afinidade, assim como o cônjuge.

Além disso, a lei exige que a entidade de autogestão opere por meio de rede própria contratada, credenciada ou referenciada, sendo a administração feita de forma direta. Em alguns casos, é permitida a contratação ou celebração de convênio com outras redes, fora do município da sede da operadora.

Como melhorar o gerenciamento dos serviços de autogestão?

Essa modalidade de plano de saúde conta com um diferencial enorme sobre as demais. Seu público é reduzido e, portanto, é possível oferecer um serviço altamente especializado nas demandas e necessidades de saúde dele. Para isso, algumas ferramentas são imprescindíveis.Por exemplo, com um software de saúde populacional, você poderá saber o perfil dos agravos dos beneficiários. Desse modo, poderá desenhar ações de prevenção e promoção de saúde mais específicas. Consequentemente, poderá haver uma redução dos indicadores de morbidade geral e específica.Portanto, escolher a autogestão em saúde pode ser uma solução interessante para as empresas e entidades não lucrativas que querem melhorar a qualidade do serviço, otimizando o seu custo-benefício. Por meio de medidas de saúde populacional e de gestão baseada em evidências médicas e dados dos usuários, é possível criar uma carteira de serviços focada nas suas necessidades e proporcionar várias campanhas de prevenção e promoção de saúde.Quer continuar recebendo as melhores dicas para a gestão de saúde da sua empresa? Então, não deixe de assinar nossa newsletter!

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