Modelos de remuneração, falta de dados e gestão da jornada do paciente: o desafio das operadoras de saúde sem redes próprias e com modelos assistenciais horizontalizados

Modelos de remuneração, falta de dados e gestão da jornada do paciente: o desafio das operadoras de saúde sem redes próprias e com modelos assistenciais horizontalizados

Sem rede própria, operadoras que trabalham de forma horizontalizada não possuem acesso ao histórico do paciente e geralmente não conseguem prever situações de risco.  Especialista e consultor afirma que mudanças na gestão são necessárias para subsistência da modalidade.

O segmento que mais tem apresentado crescimento na saúde privada é o de Operadoras de Planos de Saúde (“OPS”) com modelos de atenção verticalizada e que, mediante sua rede própria, conseguem melhor gerenciar toda a atenção ao paciente.  Nesse modelo, a OPS tem a possibilidade de melhor instituir protocolos assistenciais, estabelecer modelos de referência e contrarreferência, alinhar interesses e ações objetivando uma maior racionalidade nos custos e até na qualidade assistencial. Há, ainda, um outro diferencial nesse formato que é a centralização do prontuário com melhor acesso médico às informações do paciente. 

Quando a OPS trabalha predominantemente com rede credenciada, em modelos ditos horizontalizados de atenção, subsistem dificultadores ao processo de gestão da saúde e da jornada do paciente. De acordo com o médico, administrador de saúde, empresário e consultor, Luiz Fernando Figueiredo, esse é um dos maiores desafios a este segmento de OPS, notadamente em função do aumento mais acelerado de custos com procedimentos e internações.  “Quando a Operadora não faz a assistência em sua rede própria, corre o risco de se tornar uma mera pagadora de serviços, o que a impacta financeiramente e pode, inclusive, inviabilizar sua permanência no mercado a longo prazo. Todo o histórico médico do paciente não é agregado e usualmente o gerenciamento da atenção se resume aos processos de autorização prévia e regulação, comumente sequer suportados de informação suficiente e pronta”, disse. 

O que é necessário para mudar esse cenário? 

A solução para esse problema não é nada simples, mas algumas ações podem contribuir, e muito, para reduzir custos, melhorar qualidade assistencial e minimizar possíveis impactos financeiros. Para Figueiredo, é necessário adotar ferramentas exequíveis de atenção gerenciada objetivando-se o conceito de “sistema de saúde”, buscando subsidiar o profissional de saúde com o máximo de informações do paciente e de referências de medicina baseada em evidências. “As operadoras precisam sair de pagadoras para gestoras de saúde, independentemente do modelo que elas operam, sendo que no modelo horizontalizado é mais difícil sair desse padrão. O desafio é colocar o paciente no centro da atenção e do cuidado”, afirma.

Ainda de acordo com Figueiredo, os melhoramentos começam pela disponibilização de um prontuário único, acessível e eficiente, evoluindo até a fundamental alteração no modelo de remuneração do mercado. Contudo, a centralização de prontuários em redes de livre escolha e a mudança do fee for service para modelos de remuneração baseados em valor, dependem substancialmente de fatores externos às OPS, envolvendo transformações estruturais do mercado privado de saúde no Brasil.

“Restam às OPS com modelos horizontalizados, como ações de curto e médio prazos, investir na utilização plena de saúde digital, ou high tech, e na humanizada, ou high touch, à semelhança de alguns dos conceitos preconizados pelas startups de planos de saúde que começam a despontar em nosso mercado. O que contribui muito para uma melhor gestão de recursos na OPS tradicionais, é a possibilidade, por exemplo, de se aplicar ferramentas como as soluções da hCentrix que coletam e organizam o maior número de informações possíveis usando inteligência artificial (“IA”). Além de organizar esses dados, a IA da hCentrix gera alertas em relação à saúde de cada paciente avaliado, o que permite tomar medidas gerenciadas de atenção e de regulação assistencial, identificando a composição de diversos cenários para melhor suportar a tomada de decisão”, completou. 

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