A alta sinistralidade impacta diretamente as operadoras de saúde. 

Você certamente sabe que é comum que os beneficiários dos planos de saúde se questionem: “Por que meu plano aumentou tanto?” quando recebem a mensalidade do plano. 

Essa pergunta pode ser respondida através de um conceito: sinistralidade.  

Afinal, o que é sinistralidade? Como este termo afeta sua operadora de saúde? Neste artigo, discutiremos como a alta sinistralidade pode acabar afetando sua operadora de saúde e como diminuir sua incidência. 

O que é sinistralidade?

A sinistralidade está principalmente ligada à alta do plano de saúde, do beneficiário, calculada pela operadora de saúde, sendo feita de forma anual (quando o contrato contempla 12 meses). 

Ela é basicamente o quanto do serviço que o beneficiário de um plano de saúde utiliza. Esse uso é chamado de sinistro. 

Cada sinistro representa um custo adicional e isso quer dizer que a cada vez que o plano de saúde é acionado, gera-se o sinistro.

Por exemplo: sempre que um beneficiário faz uma consulta, passa por exames ou operações cirúrgicas, é realizado um sinistro. Ou seja, cada vez que o paciente aciona um serviço de saúde que envolva seu plano, ele gera um sinistro (o custo) para a operadora de saúde. Ao final, a operadora de saúde paga por esse sinistro, o que reflete no beneficiário. 

A sinistralidade é usada também para os reajustes do plano de saúde. Portanto, a operadora realiza um cálculo usando o sinistro, para que o aumento seja feito, dividindo o sinistro pela receita, multiplicando por 100. 

É por meio da sinistralidade que os planos de saúde calculam os gastos e os comparam com o que foi arrecadado pela operadora: o que entrou de receita e o que gerou gastos. Algo que ajuda a definir o reajuste dos valores praticados e que são repassados para a sua empresa.

Supondo que uma operadora recebeu R$85.000,00 em prêmio, e gastou R$59.000,00 com os sinistros, o índice de sinistralidade seria de (59.000/85.0000 x100 = 69%). 

Esse cálculo é importante para descobrir o percentual do índice de sinistralidade da operadora.

Com esse cálculo é possível realizar o reajuste anual do contrato e consequentemente, aumentar o valor do plano. 

Como o índice afeta sua operadora?

Como vimos acima, a sinistralidade afeta diretamente o financeiro das operadoras de saúde e do bolso do beneficiário. 

As operadoras precisam estar atentas para que não ocorram problemas quanto ao cálculo e ao aumento. Ter um alto índice de sinistralidade traz prejuízos para a operadora e este também é espelhado nos beneficiários.

Sendo um ponto importante, é preciso realizar uma análise completa sobre o que os beneficiários estão usando e o quanto eles estão usando. Por isso uma gestão em saúde eficaz é essencial, evitando os erros que podem ocorrer.  

Acompanhe abaixo os efeitos que um alto índice de sinistralidade pode causar em sua operadora. 

Prejuízos financeiros 

As operadoras acabam tendo prejuízo financeiro, pagando a mais pelos serviços. Se há um alto uso desnecessário de recursos, com diárias, procedimentos indevidos ou tratamentos, por exemplo, é sinal de que a sustentabilidade econômica financeira da operação pode estar comprometida.

Déficit no crescimento

A operadora pode perder sustentabilidade no mercado.
Ainda, a perda financeira é refletida no crescimento da organização por não conseguirem atingir a sustentabilidade econômica, podendo comprometer a presença da instituição no futuro do setor. 

Impacto negativo na experiência do consumidor

Ter um alto índice de sinistralidade não é nada benéfico para o bolso dos consumidores. Assim, existe a possibilidade de que eles repensem o contrato, dado que a experiência do beneficiário está sendo afetada.

Como diminuir a alta sinistralidade em sua operadora de saúde

Até aqui discutimos como a alta sinistralidade pode afetar sua operadora de saúde. 

Veremos agora como otimizar este cenário. 

Essas ações visam reduzir o aumento da sinistralidade, auxiliando as operadoras e os beneficiários dos planos. 

Não existe uma fórmula científica que faça a alta sinistralidade desaparecer completamente. 

O que é recomendado, e que pode trazer bons resultados para as operadoras de saúde, é o controle da sinistralidade com a gestão de saúde populacional e gestão do risco assistencial, com uso de ferramentas tecnológicas.  

Isso é possível através de softwares de gestão que reúnem informações precisas sobre cada processo tomado pelas operadoras e pelos beneficiários, gerando relatórios e garantindo mais agilidade nos processos, reduzindo o risco de erros. 

Com essas medidas o alto índice de sinistralidade pode ser otimizado.

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