Situações de alto risco e monitoramento prévio: até que ponto é possível agir precocemente para uma menor sinistralidade

Situações de alto risco e monitoramento prévio: até que ponto é possível agir precocemente para uma menor sinistralidade

Diariamente os planos de saúde perdem milhares de reais em custo assistencial, fato que por si só já é um problema para as operadoras e seus gestores. A raiz desse problema, na maioria dos casos, está relacionada a gestão tardia dos indicadores entregues com mais de um mês de atraso, além da fragilidade no acesso aos beneficiários e no controle dos casos críticos junto aos prestadores. Daí vem a importância do monitoramento prévio e do acompanhamento de casos e situações de alto risco. Essas situações precisam ser acompanhadas a fim de prevenir a evolução dos quadros, o que automaticamente representaria um aumento na sinistralidade e, consequentemente, aumento de custos. 

É fato que o acesso aos dados do paciente em tempo hábil é muito importante para que a operadora possa, primeiramente, identificar quais são os casos com maior propensão a se tornarem críticos no futuro e em um segundo momento agir com ações e programas na tentativa de reverter quadros e evitar cenários críticos. No entanto, há uma forte questão a cerca da limitação do monitoramento prévio de situações críticas. Afinal, até que ponto é possível agir precocemente para uma menor sinistralidade?

Para responder a essa questão precisamos analisar alguns fatores como o acesso a uma base de dados consolidada, a atualização dessa base de dados e as estratégias de intervenção a partir do ponto em que se tem ciência das situações de risco. O acesso aos dados prévios e em tempo real pelas operadoras de saúde é um dos principais ganhos para as operadoras. Gestores e empresas que não possuem um sistema de acesso aos dados do paciente em tempo real trabalham com dados posteriores e que, uma vez entregues tardiamente, servirão apenas para justificar a evolução de quadros e gastos. Nesse caso, é importante ressaltar que o acesso a uma base de dados sólida e robusta pode não fazer tanta diferença no resultado final caso esses dados não sejam recebidos antecipadamente ou não sirvam para a aplicação de nenhuma estratégia de intervenção.

Outro ponto importante é a administração de indicadores a partir da geração de dados e de soluções automatizadas para identificar, rastrear e mapear em tempo real as situações que podem representar um risco no futuro. Em termos práticos, não adianta estar munido de informações que já não refletem mais a realidade ou recebê-las em tempo hábil, mas não utilizá-las para otimizar e melhorar a jornada do paciente.

Há, ainda, uma variante que precisa ser considerada: o comportamento do paciente diante de uma proposta de intervenção ou acompanhamento. Nesse caso, especificamente, é necessário se pensar em uma estratégia de abordagem que envolva não apenas o estado de saúde desse paciente, mas sim para que ele compreenda todos os impactos de aderir ou não ao programa ou campanha propostos pela operadora.

É notável que há diversos problemas e desafios enfrentados pelos gestores e suas operadoras na gestão de recursos e tentativas para a redução dos impactos da sinistralidade. Contudo, ter acesso a uma base de dados otimizada e em tempo real permite alternativas para a previsibilidade de cenário e desenvolvimento de estratégias mais assertivas. Uma tomada de decisão orientada e direcionada é mais eficaz e pode ser o fator determinante para o sucesso do plano gestor.

A hCentrix é a primeira empresa 100% orientada para a Gestão do plano de saúde em real time (tempo real) por meio de soluções com base em inteligência artificial (I.A) para uma melhor gestão operacional e efetiva. Clique aqui para saber mais sobre como nossas soluções podem ajudar você a melhorar a gestão de recursos na sua operadora.

Deixe uma resposta