85% dos beneficiários de uma operadora são saudáveis. Os outros 15%, no entanto, correspondem a 70% de todo o custo gerado. 

A principal razão para gerir o risco assistencial está no fato de que o foco primário dos planos de saúde é prover uma excelente assistência médica para sua população em todas as necessidades, riscos e complexidades que porventura possam surgir – e esse foco principal está correto e justifica sua existência.  Secundariamente, uma vez que a assistência médica está garantida, o plano de saúde pode oferecer recursos para promoção da saúde desde que esta oferta não comprometa a qualidade de seu serviço primário (assistência médica) ou mesmo seu equilíbrio econômico.  

Análise do perfil de risco de saúde da população: Por que é importante?

Tratar separadamente a assistência médica da promoção de saúde é fundamental porque muitos players do mercado (principalmente empresas) solicitam ações do plano de saúde de promoção e educação em saúde para seus empregados e dependentes.  Se não fosse suficiente o fato de os planos de saúde terem uma lucratividade baixa (em geral menor que 5%), a análise do perfil de saúde da população frente ao custo assistencial consolida nossa argumentação de que essa solicitação deve ser vista e valorizada fora da realidade assistencial do plano de saúde.

Após a análise de vários planos de saúde pela hCentrix (e ao longo de mais de 20 anos pelos seus fundadores) chegamos a um perfil padrão de risco x utilização (embora ele seja afetado pela idade média) que justifica nossa argumentação. Esse perfil é apresentado no quadro abaixo:

Pacientes que requerem Gerenciamento Clínico – pacientes de elevada complexidade. São necessárias ações para o efetivo gerenciamento que podem ser de três tipos: (i) revisão de recursos alocados (mudança de uma internação prolongada para AD/ID, paliativo, transição etc.), (ii) intervenção / coordenação sobre os recursos já alocados, ou ainda, (iii) supervisão próxima dos desfechos intermediários e finais junto aos recursos já alocados dada a instabilidade / fragilidade do paciente.

Pacientes que requerem Suporte à Saúde – pacientes de menor complexidade, mas que requerem uma quantidade razoável de recursos assistenciais.  As ações de suporte a saúde basicamente envolvem aplicação de ferramentas estruturadas e guidelines razoavelmente padronizadas, com ações normalmente de médio longo prazo (3 a 18 meses) – Cabe aqui, ações de orientação individual ao paciente sobre possíveis intervenções com impacto (como cirurgia de coluna, gastroplastia, etc.).

Ações para Promoção da Saúde– em primeiro lugar ressaltamos que, neste caso, o foco NÃO são pacientes.  Trata-se de pessoas e, de forma geral, em situação de bem-estar, boa condição de saúde e estáveis.  Basicamente, para elas cabem ações massificadas de baixo custo, como estratégias digitais, sobre a população que está sob risco de utilização (foco em hábitos de risco / falta de prevenção).

Enquanto as ações de caráter clínico assistencial – objetivo primário do plano de saúde – são necessárias para os dois grupos de maior custo per capita, a maioria da população, com custo mensal menor do que R$ 100, dá pouca margem de manobra para o plano de saúde investir sem comprometer o seu frágil resultado econômico – principalmente quando pensamos em termos de valores per capita por mês.  Lembramos ainda que, dentro do conceito de mutualismo que está na base da estrutura da saúde suplementar, essa população saudável cobre as despesas daqueles que necessitam de assistência.

Acreditamos que, a clara percepção de que a maior parte da população do plano de saúde não são pacientes e todas as implicações que isto significa, mostra o quanto é importante gerir o risco assistencial e utilizar todas a soluções e ferramentas disponíveis para garantir a melhor assistência para os 15% de pacientes dessa população, oferecendo, conforme a sua situação, recursos para o um bom gerenciamento clínico e suporte necessário.

Fábio Abreu
03/09/2021