Médico, gestor e consultor fala sobre os desafios das operadoras, gargalos e possibilidades

Lidar com pedidos de autorização atípicos ou com solicitações inadequadas é um dilema para as operadoras de saúde. Mas, o que fazer para que isso não seja um verdadeiro pesadelo para o gestor? O que fazer para agir antecipadamente e solucionar divergências em autorizações? Quais as diferenças entre a segunda opinião e a constituição de uma junta médica para solucionar impasses a partir de uma negativa por parte da operadora de saúde? Para responder a essas perguntas precisamos, primeiramente, entender o cenário e todas as limitações que os agentes do sistema de saúde encontram para agir mediante a situação.

A partir de uma discordância técnica o que se espera é agilidade para que tudo seja resolvido sem ultrapassar os prazos preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nisso, a criação de uma junta médica com todos os critérios e agentes envolvidos pode ser um fator dificultador no que diz respeito ao cumprimento desses prazos. De acordo com o médico, gestor e consultor em saúde, Luiz Fernando Figueiredo, a resolução RN 259 impõe às operadoras de saúde uma atenção maior aos prazos que precisam que ser cumpridos, o que não acontece, por exemplo, em solicitações no Sistema Único de Saúde, o SUS. Os prazos, conforme a complexidade da atenção, vão de 7 a 21 dias úteis da data do pedido até o atendimento, o que representa uma pressão às operadoras para que apresentem suas justificativas em eventuais negativas e não sejam penalizadas.  “A resolução impôs prazos ao mercado privado que precisam ser cumpridos, pois se a operadora não conseguir e o paciente registrar uma queixa, ela certamente será multada”. 

Na prática, negociar caso a caso, seja recorrendo a uma segunda opinião ou ainda em um processo mais burocrático como a constituição de uma junta médica, gasta tempo e pode elevar o risco de a operadora não conseguir solucionar a contento o impasse. Então, qual seria a solução?

Para Figueiredo, o uso de ferramentas tecnológicas que permitam às operadoras enxergarem os casos e agilizar a autorização é essencial para dar mais assertividade e agilidade em todo o processo. “Os prazos determinados pela ANS para o atendimento da solicitação não se alteram com o pedido de segunda opinião e constituição de junta, então a operadora precisa ser célere. Nesse sentido, a solução da hCentrix ajuda fazendo a primeira parte, que é juntar os dados do paciente, da doença e da operadora, por meio de inteligência artificial, e organizar as informações para alertar ou mesmo identificar inadequações suportando a tomada de decisão”, completa. 

O médico trabalha, ainda, como uma plataforma própria que complementa à solução da hCentrix agilizando ainda mais esse processo. “Ao identificar a necessidade de uma segunda opinião ou junta médica, a plataforma da hCentrix permite direcionar automaticamente o caso para a plataforma da Cinco Mais Tecnologia em Saúde e, a partir daí, realizar a gestão totalmente automatizada da divergência, padronizando um processo que hoje em dia é predominantemente manual”. 

Muito além do dilema

É necessário primeiramente subsidiar o profissional regulador de informações do paciente, em informações médicas baseadas em evidência, para então gerenciar adequadamente a assistência. “A junta, instrumento a ser utilizado em arbitragem nas divergências identificadas, é todo um processo burocrático, usando ou não previamente a segunda opinião. Pode-se entender a segunda opinião da plataforma +Perícia da Cinco Mais, como um instrumento prévio de avaliação técnica e de mediação online. A plataforma ao processar uma junta técnica, por sua vez, pode ser vista como uma ferramenta de resolução de disputas assistenciais (termo Online Dispute Resolution – ODR)”, afirma o médico.

As soluções da hCentrix, segundo Figueiredo, ajudam a operadora a solucionar casos que vão além das autorizações de primeiro nível, aquelas que se baseiam na existência ou não do pedido no rol de procedimentos da operadora. “Quando há a necessidade de uma regulação técnica, a qual chamamos de segundo nível, a operadora tem uma certa dificuldade uma vez que nem sempre é possível ao regulador identificar se uma solicitação tem maior complexidade. A hCentrix, com inteligência artificial, reúne um conjunto de informações, inclusive do prestador, para identificar os possíveis gargalos e apresentar esses ao gestor para decisões mais assertivas e munidas de embasamento”, conclui.

Luiz Fernando Figueiredo é médico, administrador de saúde, empresário e consultor. Figueiredo foi consultor do departamento de saúde suplementar, através da OPAS (Organização Pan-Americana de Saúde),na regulamentação da Lei 9656/98 que antecedeu a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).