O risco assistencial é uma questão crítica para operadoras de saúde, especialmente para aquelas que operam em um ambiente com dados  inacessíveis, não organizados e fragmentados. Dados precisos e atualizados em tempo real são essenciais para a tomada de decisões das operadoras de saúde, tanto para fazer a gestão do custo assistencial quanto para intervir no status de saúde dos pacientes e reduzir o risco de complicações.

Nesse artigo abordamos as principais falhas das operadoras na gestão do risco assistencial e os riscos que essas operadoras correm ao não contar com uma base sólida, acessível e com os dados dos pacientes integrados. Boa leitura!

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Dados fragmentados na gestão do risco assistencial e os prejuízos para os gestores de operadoras

São muitos os prejuízos para as operadoras de saúde que não investem em recursos tecnológicos para apoiar a sua gestão do risco assistencial. A primeira delas, e mais óbvia, está em não conseguir fazer a gestão dos dados de seus beneficiários em tempo real, o que as impede inevitavelmente de fazer a gestão do risco assistencial de maneira eficaz.

Portanto, há outros prejuízos de ter uma base de dados fragmentada e com dados desatualizados como listamos abaixo:

• Desconhecimento do perfil da saúde de 100% da população 
• Lacunas na jornada do paciente
• Intervenções atrasadas (99% dos eventos  duram menos de 3 dias)  
• “Apagar incêndios” ao entender o que ocorreu com o paciente somente quando a conta é enviada pelo prestador 
• Dificuldade em atender um dos pontos do processo de acreditação da ANS (RN 452)  pelo desconhecimento do perfil de morbidade da carteira.

Leia também: O que é a RN 452

Dados fragmentados trazem prejuízos para os profissionais de saúde

Ainda que desconheçam ou que não tenham o poder decisão para investir em uma solução para a gestão do risco assistencial, os profissionais de saúde sentem na pele os prejuízos e dificuldades que os dados fragmentados trazem para a gestão do risco assistencial. Os que mais impactam o trabalho dos profissionais de saúde são:

• Não ter uma visão completa da jornada do paciente
• Dificuldade ou impossibilidade de prever cenários futuros com base no histórico do paciente
• Não contar com apoio embasado para a tomada de decisão
• Menos controle sobre a evolução do estado de saúde do paciente
• Falta de dados para comparação e aferição de pacientes assistidos por programas de prevenção
• Falta de pouco embasamento para justificar os pedidos de intervenção e encaminhamento do paciente com risco progressivo.

O que diz a lei: 

O Monitoramento do Risco Assistencial é uma diligência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regulamenta os planos de saúde ofertados em território nacional. Por meio de resoluções e normativas, a ANS estabelece critérios para averiguar e acompanhar a qualidade do atendimento prestado pelas operadoras de planos privados a seus beneficiários.  

Esse monitoramento é constituído por dois eixos: A avaliação da garantia de atendimento e mapeamento do risco assistencial e acompanhamento.

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