Como os sistemas de decisão otimizam a autorização de planos de saúde?

Como os sistemas de decisão otimizam a  autorização de planos de saúde?

Diversos procedimentos compõem o dia a dia dos sistemas de saúde. Consultas, exames e cirurgias são apenas alguns exemplos de serviços prestados. Mas será que todos eles são realmente necessários? Como melhorar a abordagem nesse sentido?

As operadoras de saúde devem contar com expertise no momento de autorizar ou não determinado pedido. A tecnologia na saúde tem sido cada vez mais aplicada na otimização do processo, principalmente na tomada de decisões.

Para isso, é utilizado um sistema de decisão que, por meio da inteligência artificial e análise de dados, oferece informações que qualificam o processo de autorização. Continue a leitura e saiba mais!

Quais são as vantagens de um sistema de decisão em planos de saúde?

Quando se pensa na tecnologia na área da saúde, sem dúvidas são identificados investimentos em processos, ou seja, o uso da automação para melhorar a produtividade. Porém, nem sempre as empresas se preocupam com a tomada de decisões.

Indubitavelmente, isso é um equívoco, pois um componente tecnológico é capaz de auxiliar um usuário a tomar uma decisão. Para isso, é realizada a análise de dados, os quais deixam de ser apenas registros e tornam-se informações.

A idade de um paciente, o local onde o serviço será executado, a quantidade de internações, o histórico de saúde, tudo isso contribui para priorizar a gestão em saúde. Dessa forma, é possível estabelecer um foco de investimento, seja de tempo, seja de energia.

A análise das variáveis não é arbitrária, mas baseada em critérios cuidadosamente programados para oferecer informações de qualidade e orientar quanto ao direcionamento do paciente. Portanto, um sistema de decisão contribui para escolhas que impactam diversos setores das empresas.

Qual é o impacto em diferentes áreas de autorização para determinados procedimentos?

De fato, o grande impacto de um sistema de decisão é evitar desperdícios e custos desnecessários. Os procedimentos médicos, muitas vezes, demandam elevados custos. Uma cirurgia, por exemplo, requer exames, especialistas e recursos materiais de alta qualidade.

Ao encaminhar um paciente para um procedimento cirúrgico, é preciso questionar sua real necessidade. Será que a realização proporcionará maiores riscos ou benefícios para a saúde? Questionar a necessidade da cirurgia não quer dizer, necessariamente, negar o procedimento. 

O uso de um sistema de decisão atua de ponta a ponta na jornada do paciente. Assim, a análise dos dados não permite apenas autorizar ou não um processo, mas também possibilita intervenções assistenciais antes mesmo da instalação do problema.

Para exemplificar isso, considere um paciente diabético. O que seria melhor: realizar o manejo correto ao longo dos anos ou abordar cada complicação estabelecida?

Sem dúvidas, o acompanhamento é melhor não só pensando em custo, mas também em qualidade de vida. Então, um sistema inteligente permite que os pacientes sejam direcionados em tempo real para ações de gestão de saúde.

Em suma, falamos sobre a geração de insights diante da solicitação de uma autorização, tais como:

  • disparo de alarmes gerados a partir da análise de riscos, a fim de apoiar a equipe médica na decisão sobre a pertinência clínica;
  • direcionamento dos pacientes, por meio de sentinelas, para programas e ações de saúde populacional.

Conclui-se, então, que o sistema de decisão reduz custos desnecessários, bem como impacta positivamente a impressão do cliente sobre a assistência recebida.

Como avaliar o melhor sistema para a minha operadora?

Como visto, o sistema de decisão contribui para a redução de custos. Sabe-se que nos últimos 5 anos, principalmente, houve o aumento dos custos assistenciais, que impactaram diretamente na sinistralidade.

O aumento sistemático de tais custos é repercutido nos clientes, que estão cada vez mais insatisfeitos com o custo de todo o processo. Assim, além do aumento da sinistralidade, há também a dificuldade para a retenção dos usuários.

Tais usuários, por sua vez, buscam medidas para não sofrerem impactos financeiros negativos. Como solução, realizam a mudança de plano ou mesmo reduzem o padrão contratado.

Para evitar isso, as operadoras precisam reorganizar processos, mas nem sempre estão seguras para investir em uma inovação. Pensando nisso, é interessante viabilizar testes do sistema, de forma que as empresas identifiquem o retorno que ele oferece.

Diante disso, a partir do momento que perceberem a otimização da operação, o investimento é mantido e, cada vez mais, operadoras e usuários são surpreendidos positivamente pela nova abordagem. 

Como a hCentrix pode ajudar a otimizar as áreas de autorização?

A hCentrix é uma startup que apresenta uma solução para as tomadas de decisão das operadoras: o Assist SDA. Esse sistema se baseia na análise de riscos. Primeiro, integra e analisa os dados do paciente, considerando as mais diversas variáveis que o compõem. Baseado nelas, avalia os riscos de saúde, bem como quais seriam as possíveis eventualidades de autorizar o procedimento.

Por fim, analise o risco de judicialização por meio do levantamento do histórico e do perfil para apoiar a equipe no momento da decisão. Todas essas medidas geram os chamados alarmes para que o colaborador autorize ou reconsidere as solicitações.

Nesse momento, ressaltamos novamente que as vantagens de um sistema de decisão englobam tanto a redução de custos como também uma melhor assistência para o paciente, permitindo que ações sejam tomadas antes que as complicações aconteçam. Gerir a cartela de usuários e reduzir custos são valores gerados pelo Assist SDA.

Reforçamos também o compromisso com a solução de problemas. Por ser uma startup, a hCentrix oferece suporte de maneira ágil, contando com recursos — como chats — que agregam valor para uma resolutividade eficiente.

Um time que reúne know how com mais de 20 anos de experiência no mercado e uma equipe jovem e focada em tecnologia, que busca cada vez mais atuar em prol da melhor assistência em saúde.

Por mais que existam diferentes modelos de abordagem, o ser humano deve ser o centro dos cuidados e esse valor é atribuído ao nome da empresa e às soluções propostas.

O sistema de decisão é indispensável para empresas que buscam aumento em seus valores tanto de faturamento como na qualidade de serviço prestado. A integração dos dados e a análise deles contribuem para uma melhor tomada de decisões e os impactos disso são percebidos por todas as pessoas envolvidas.

Ficou alguma dúvida sobre o Assist SDA? Comente abaixo e teremos prazer em esclarecê-la!

Deixe uma resposta