Um entendimento adequado do processo de autorização de cirurgia é extremamente importante para qualquer pessoa que esteja envolvida nesse tipo de situação, não apenas para que os profissionais de saúde saibam orientar apropriadamente os seus pacientes, como também para que todos recebam a conduta mais consonante com as possibilidades que o sistema oferece.Porém, muita gente desconhece os trâmites dessa etapa e pensa que a mera solicitação do procedimento em um receituário ou o preenchimento corretor de algumas guias do convênio seriam suficientes para ter êxito total nesse processo. Confira o conteúdo a seguir e descubra como evitar negativas do convênio.

Afinal, o que é a autorização de cirurgia?

Antes de mais nada, é preciso e entender adequadamente o que é, afinal, a autorização de cirurgia. Como o próprio nome já diz, é uma permissão oficial do convênio ou do plano de saúde para que o paciente em questão possa se submeter ao procedimento médico proposto, com os custos de operação devidamente arcados pela empresa.É muito importante compreender que cada instituição tem uma rotina específica a ser seguida, assim como o seu próprio estatuto, no qual as regras podem variar de acordo com o que foi assinado pelo paciente no momento da contratação do serviço. Por isso, é imprescindível conhecer as principais cláusulas e os trâmites desse processo.

Como solicitar uma cirurgia eletiva ou de emergância?

Invariavelmente, o primeiro passo para conseguir a autorização de cirurgia é saber como solicitar o caráter do procedimento da maneira correta. Embora isso possa parecer uma etapa muito básica, não é raro vermos erros de preenchimento do próprio profissional ou de falta de conhecimento dos pacientes quanto a esse aspecto.A operação pode ser qualificada como eletiva, quando ela puder ser agendada com calma, sem que isso gere riscos para a saúde do paciente, se demorar alguns dias ou semanas. Ela também pode ser urgente, caso traga problemas se não for realizada em um período de aproximadamente 24 horas.Por fim, temos o caráter de autorização de emergência, cujo conceito envolve os quadros que demandam uma intervenção imediata, uma vez que a própria vida do beneficiário está em jogo. Trata-se de um ato médico que vai salvar a vida da pessoa e a discussão de quem paga a conta deve ser postergada para mais tarde.

Autorização de cirurgia é o mesmo que termo de responsabilidade?

Essa é uma confusão bastante comum, sobretudo entre os leigos na área de saúde. No entanto, na realidade, é preciso compreender que o processo de autorização de cirurgia não é o mesmo que termo de responsabilidade. As duas coisas até têm uma relação, mas são procedimentos completamente distintos.Enquanto a autorização de cirurgia, como dissemos, é um trâmite no qual o plano ou convênio deve autorizar o procedimento, o termo de responsabilidade é um documento assinado pelos pacientes no ato de intenção, no qual ele afirma estar ciente dos riscos envolvidos por estar se submetendo ao procedimento em questão, afastando a possibilidade de processos indevidos.

Quais cirurgias são cobertas pelos planos de saúde?

Essa é uma pergunta muito comum na área de saúde e a resposta não é nada simples, até porque cada plano e cada contrato tem, logicamente, coberturas distintas, de acordo com a empresa e as escolhas do paciente. Além disso, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) tem uma lista enorme e que muda de acordo com as novas normatizações.É possível fazer o download dessa tabela, no site da ANS, o que é bastante útil para ter um embasamento jurídico no momento de encaminhar a documentação. Entretanto, vale lembrar que, com ou sem urgências e emergências, existem certos procedimentos que os convênios simplesmente não cobrem.Basicamente, são dois casos que se enquadram nesse tipo de situação. O primeiro são as cirurgias meramente estéticas, como uma lipoaspiração ou uma rinoplastia, por exemplo. A outra situação é em relação aos procedimentos experimentais, tratamentos ou intervenções que não têm a devida comprovação científica.

Qual a carência para a realização de uma cirurgia?

Os planos de saúde cobrem os mais variados grupos da população e isso causa, obviamente, algumas demandas e exigências para que eles possam ser sustentáveis. Uma delas, que gera muitas dúvidas, é o famoso período de carência, que é um tempo mínimo estipulado para que um procedimento possa ou não ser realizado.Cada caso demanda um período específico depois da assinatura do contrato. No caso de cirurgias, de uma maneira geral, é preciso aguardar 180 dias, como ocorre com as eletivas. No entanto, existem variações e exceções. Em convênios com obstetrícia, por exemplo, o prazo pode ser de 300 dias para não prematuros.

O que acontece em lesões preexistentes?

Em linhas gerais, quando uma pessoa contrata um plano de saúde, ela precisa passar por uma avaliação médica ou realizar o preenchimento de um formulário sobre o seu estado atual. Em ambos os casos, os contratantes devem informar se há ou não algum tipo de lesão, trauma ou doença preexistente.A legislação vigente parte do princípio de que todas as informações sejam verdadeiras e que os convênios devem até cobrir cirurgias relacionadas a quadros anteriores, mas que terão um prazo maior para isso. Para essas situações, existe um período de carência máxima, que é de 24 meses.

O que fazer em caso de autorização negada?

Se o processo de autorização de cirurgia for negado indevidamente, será necessário tomar algumas providências. É muito importante embasar essa situação do ponto de vista legal, até mesmo para futuros processos judiciais, e, por esse motivo, deve ser exigida a negativa de cobertura fundamentada e por escrito, seja por correspondência ou mensagem eletrônica.O beneficiário tem o direito de saber o motivo da negação, bem como que o convênio formalize a recusa de atendimento, em consonância com o que diz o Código de defesa do Consumidor e Agência Nacional de Saúde Suplementar.Como você pôde ver, conhecer o processo de autorização de cirurgia é fundamental para evitar problemas com os convênios e ter a devida cobertura que os planos oferecem na hora da assinatura de contrato.Gostou de conhecer melhor o processo de autorização de cirurgia? Então não deixe de seguir nossos perfis nas redes sociais, estamos no LinkedIn e Youtube!