Antes de falar em gerenciamento de risco na área da saúde, é preciso saber exatamente o que representa um risco. Esse é um conceito muito genérico que pode nos remeter a vários significados. Portanto, vamos explicar a abordagem técnica feita pela gestão na saúde para podermos fazer uma analogia de uma operadora de saúde com uma seguradora.Afinal, a seguradora faz uma série de análises atuariais a partir do perfil da população para calcular a probabilidade de que ela possa gerar um evento adverso (sinistro). Somente assim ela encontrará um valor ideal para que o seguro daquele cliente seja capaz de manter todo o sistema sustentável.Quer saber mais sabe o assunto? Acompanhe este post!

O gerenciamento de risco na área da saúde

A precificação de um seguro é realizada depois de diversos cálculos de estimativas. Por exemplo, homens estão mais propensos a se envolver em acidentes de trânsito. Logo, não é razoável que eles paguem o mesmo preço que as mulheres na mesma faixa etária.Uma operadora usa um conceito muito parecido, porém, voltado para o setor de saúde, uma vez que é preciso humanizar a prestação do serviço e respeitar alguns limites éticos. No entanto, de forma geral, precisamos ir além das informações demográficas. Há uma série de outras informações fundamentais para entender os riscos, por exemplo:

• morbidade: risco de a pessoa adoecer, vir a passar mal e precisar ir ao pronto-socorro;
• hospitalização: risco de o paciente precisar ser internado;
• uso de exames de alto custo: risco da necessidade de realização de ressonâncias e outros métodos sofisticados.

Ou seja, os riscos são aqueles fatores que podem onerar o sistema por vários fatores. Isso não é uma questão de busca por lucratividade, mas de manutenção de um serviço viável. Afinal, é preciso garantir que todos os usuários tenha acesso de qualidade quando precisarem, e o dinheiro é um recurso finito.Então, a questão do risco em saúde é fundamental para a sustentabilidade do setor de saúde privada no Brasil. Inclusive, isso afeta também o setor público, já que há várias discussões do que deve ser feito para distribuir melhor os recursos para doenças mais prevalentes. Mas isso é assunto para outro momento. Vamos focar no setor privado, que é o nosso negócio. A seguir, veja exemplos de perguntas que influenciam a análise de risco em saúde.

História patológica prévia

• Que fatores acabam impactando os orçamentos de saúde?
• Será que uma pessoa que tem doenças prévias graves traz um alto risco de saúde?
• E se ela já vem com um histórico de internações longas, entrando na emergência a todo momento, tomando remédios de alto custo?

 História de assistência médica

• A pessoa tem um acompanhamento médico regular?
• O médico/rede é parceiro e honesto?
• É uma rede que abusa muito de pedidos médicos e solicitações indevidas?

História judicial

• Será que a pessoa tem um histórico de entrar com ações na justiça contra a operadora para obter vantagens de atendimento?
• Ela tem várias ações consumeristas pedindo indenizações perdidas, que mostram litigância de má-fé?

Portanto, para as operadoras de saúde, há dezenas de fatores que podem impactar essa questão de risco. Em alguns casos, muito capital é perdido por maus usuários, o que prejudica o atendimento dos demais.

O impacto do gerenciamento de risco na saúde para os planos de saúde

Hoje, nem as operadoras, nem as empresas levam em consideração o gerenciamento de risco no dia a dia de suas operações. Qual é a consequência disso? Toda vez que a operadora precisa entender quem é aquela pessoa ou quem é a população, acaba analisando informações muito básicas, como faixa etária e sexo. Desse modo, utilizam formulários muito semelhantes aos das seguradoras tradicionais.Porém, isso é muito insuficiente para medir o risco de essa pessoa vir a ter problemas de saúde, o que ocasiona muito custo, desperdício e problemas de aumento de sinistralidade. O gerenciamento de risco pode solucionar esses e vários outros problemas.

O ASSIST – SDA: a solução ideal para o gerenciamento de riscos na área da saúde

O que a hCentrix fez pensando nisso? Pela experiência de mais de 20 anos no setor desenvolvendo negócios de gestão de saúde e de acompanhamento de pacientes de alto risco, os seus sócios criaram um expert system que interpreta, em tempo real, todo pedido médico de exame, de internação ou de qualquer outra solicitação para usar a rede de uma operadora. Essa inovação foi batizada como ASSIST-SDA.Usamos informações que já existem nos planos de saúde, mas de forma fragmentada. O grande valor da nossa ferramenta é a unificação dos dados com foco na experiência do usuário, tornando, assim, a informação mais clara e unificada . Assim, melhoramos o poder das análises, uma vez que elas ficam acessíveis em uma única tela. Assim, trazemos uma série de outras informações úteis para os tomadores de decisão, como:

• histórico de uso dos recursos;
• informações cadastrais (quem é essa pessoa, idade, sexo);
• se essas pessoas fazem parte de ações e programas já existentes.

Com base nisso, desenvolvemos algoritmos que leem essas informações e as analisam por meio da Inteligência Artificial.Por exemplo, o seu João foi ao médico, o qual fez uma avaliação e recomendou que fossem feitos alguns exames por causa de uma dor no estômago. Então, ele procura a sua rede, indo ao laboratório ou ao hospital. O médico começa a fazer os exames e o hospital manda o pedido de autorização para o plano de saúde.Assim que isso chega no sistema do plano, a nossa plataforma com o Big Data lê esses dados em tempo real e os analisa, reunindo várias outras informações, como histórico de sinistros, informações cadastrais e informações sobre gestão de saúde. Os nossos algoritmos interpretam os riscos e os avaliam por inteligência artificial aplicada. Então, produz um relatório para o gestor para um diagnóstico epidemiológico desse indivíduo:

• se essa pessoa tem 60 anos, ela possivelmente tem um risco aumentado de problema cardiovascular ou oncológico;
• se ela vem de prontos-socorros, há o risco de uma doença mais grave ainda não diagnosticada;
• se o médico ou o serviço que pediu o exame prescreve muito, pode haver uma indicação inadequada;
• se o paciente costuma acionar muito a justiça;
• se o exame pedido tem o potencial de ter um impacto positivo na saúde da pessoa etc.

Dependendo de todos esses riscos, a nossa plataforma gera alarmes como: “cuidado, esta pessoa tem um alto risco de saúde, olhe com atenção” ou “há um risco de a pessoa judicializar a questão” etc. Isso serve para que a equipe médica do plano de saúde que avalia esses pedidos possa direcionar melhor o paciente. Com uma boa ferramenta, eles observam essas informações e podem propor um tratamento mais adequado ou encaminhar para programas de gestão. Desse modo, é possível encaminhar esse paciente para um programa de acompanhamento de pacientes cardiológicos, no qual vai ser mais bem acolhido e ter um protocolo de tratamento muito mais adequado para sua condição. Assim, o paciente e sua família terão um melhor nível de atenção médica. Isso gera mais satisfação, o que melhora a reputação do seu negócio.Consequentemente, o sistema também terá menos desperdício de recursos. Afinal, evita-se que o paciente vá a vários médicos diferentes, faça dezenas de exames indicados indevidamente e, sem um acerto no diagnóstico, acabe parando em um hospital, onde ficará internado. Pela tecnologia da hCentrix, o seu serviço poderá identificar pacientes passíveis de otimização de tratamento e encaminhá-los para o local certo dentro da sua rede.Este post sobre gerenciamento de risco na área de saúde foi útil? Então, aproveite para saber mais sobre como a inteligência artificial pode revolucionar a gestão em saúde.