A Auditoria em Saúde é um processo de avaliação das rotinas e tarefas a fim de verificar se as atividades apresentam conformidade com os documentos preconizados pelos órgãos reguladores e contratos. Ela tende a alinhar os custos operacionais com os recursos disponíveis e se utiliza de tabelas e protocolos técnicos, que ajudam a direcionar o gestor no alcance de práticas eficazes. Sendo assim, ela contribui para evitar o uso inapropriado dos serviços oferecidos, prevenindo a má conduta.

Por efeito da pandemia de COVID-19, que assola o país e o mundo, em março de 2020, o exame para detecção do Coronavírus (RT-PCR) foi incluído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e passou a ser de cobertura obrigatória aos beneficiários de planos de saúde (Resolução Normativa nº 453). Meses depois, em agosto de 2020, a ANS decidiu incorporar definitivamente o exame de sorologia (Resolução Normativa nº 460) que havia sido incluído por motivo de liminar judicial, posteriormente derrubada. A decisão da Diretoria Colegiada da agência foi tomada após a ANS concluir análise técnica das evidências científicas disponíveis e promover amplo debate sobre o tema com o setor regulado e a sociedade. 

Apesar de não representarem um alto custo, espera-se algum impacto financeiro decorrente da inclusão desses exames, haja vista a grande demanda para sua realização.  As inclusões dos exames vieram acompanhadas de suas respectivas diretrizes de utilização (DUTs), que nada mais são do que regras e normas elaboradas pela ANS e que servem para orientação e regulamentação do uso adequado de procedimento médicos e exames complementares. Elas são descritas e baseadas em estudos médicos com a finalidade de utilização das novas tecnologias ou exames que realmente possam trazer benefícios para o paciente ou que auxiliem os médicos no diagnóstico de doenças.

Como médica auditora /reguladora que atua no processo de autorização de senhas, tenho recebido uma grande demanda diária de solicitações para tais exames. Analiso o pedido médico e, quando necessário, solicito complementação das informações ao paciente ou ao médico (se for possível) assim como laudos de exames previamente realizados (se existentes). Dessa forma, posso avaliar se cada caso se adequa ao que está preconizado em cada DUT e avalio a cobertura.

Percebo que grande parte dos colegas médicos assistentes não está sabendo solicitar ou interpretar os exames. Cada um tem um tempo correto para ser solicitado. Não adianta solicitar um exame de RT-PCR muito tempo depois do início dos sintomas, sua acurácia diminui com o passar dos dias. Não existe indicação para se pedir RT-PCR e sorologia ao mesmo tempo. Será que realmente é necessário pedir um novo RT-PCR se o paciente já tem um anteriormente positivo?    

Também venho me deparando com algumas tentativas de pacientes que tentam “burlar o acesso” a esses exames. No mês corrente foram dois casos: Após terem conhecimento das negativas, os beneficiários imediatamente abriram novas senhas e apresentavam pedidos de outros médicos onde mudavam sua história e até omitiam o fato de terem realizado exames prévios para conseguirem seu intento.

Portanto é importante que o auditor SEMPRE pesquise o histórico do paciente no sistema, antes de liberar qualquer um desses exames. Somente dessa forma conseguimos ver o quadro completo, o que foi pedido anteriormente e porque foi deferido ou indeferido. E assim, podemos evitar o desperdício dos recursos e regular o acesso de forma justa e igualitária para todos os beneficiários do plano.  

Dra. Isabella V de Oliveira

Médica / Regulação em Saúde