A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece uma lista de procedimentos, exames e tratamentos de cobertura assistencial dos beneficiários, chamada Rol de Procedimentos.

No entanto, nem todos os procedimentos listados são de cobertura obrigatória para todos os usuários, alguns são condicionados a doenças específicas do paciente. Essas restrições são definidas pelas Diretrizes de Utilização da ANS, chamadas de DUT.

Diante disso, instituições de saúde têm investido significativamente para melhorar seus processos e, com isso, alcançar margens empresariais superiores sem perder a qualidade do atendimento. Nesse contexto, o cumprimento das normas impostas pelos órgãos reguladores aliado à utilização de tecnologias na saúde eficazes pelos médicos auditores pode fazer toda diferença.

Para que você saiba mais sobre o assunto, explicaremos neste artigo o que é a Diretriz de Utilização (DUT) da ANS e como ela interfere na rotina do médico auditor. Continue a leitura e confira!

O que é a DUT?

Como dito anteriormente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar determina um Rol de Procedimentos para as operadoras de saúde que têm como característica a cobertura obrigatória para procedimentos previstos em contrato, sendo o rol revisto a cada dois anos.

Acontece que os planos de saúde utilizam esse Rol como limitadores de autorização de procedimentos, oferecendo aos assegurados apenas os procedimentos inclusos na lista. Porém, novos procedimentos, tratamentos e medicamentos surgem no mercado diariamente, com êxito, indicações médicas especializadas e novas fórmulas.

Nesse caso, são usadas as Diretrizes de Utilização (DUT) para cobertura de procedimentos na saúde suplementar a fim de nortear tratamentos complexos e de alto custo relacionados ao Rol. As DUTs são normas elaboradas pela ANS que orientam e regulamentam a utilização adequada de procedimentos médicos e exames complementares.

Em outros termos, são critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, que devem ser preenchidos para que a cobertura do procedimento seja obrigatória e liberada pelo plano de saúde. Tais diretrizes são descritas e baseadas em estudos médicos com o objetivo de usar das novas tecnologias ou exames que realmente possam trazer vantagens para o paciente ou que auxiliem os médicos nos diagnósticos de doenças. 

A regulamentação nos planos de saúde busca cada vez mais a associação entre procedimentos e sua forma de utilização, objetivando a segurança para os pacientes e o aperfeiçoamento da prática médica.

Para isso, ampliou-se o número de Diretrizes de Utilização e foi realizada a inclusão de Diretrizes Clínicas – guias de orientação da prática clínica com base nos melhores indícios disponíveis – desenvolvidas pela Associação Médica Brasileira.

Como a DUT interfere na rotina do médico auditor?

A auditoria em operadoras de planos de saúde tem ganhado destaque nos últimos anos, já que sua função possibilita uma relação mais eficiente entre as empresas de saúde suplementar e seus beneficiários. O que implica em uma ótima alternativa para recuperar os altos índices de reclamações e ações judiciais que os planos recebem constantemente.

Além de aprimorar a gestão, o trabalho do médico auditor neste segmento consiste em analisar prontuários médicos, examinar procedimentos realizados nos pacientes, avaliar o desempenho dos profissionais, adequar processos de atuação e autorizar procedimentos conforme as Diretrizes de Utilização (DUT).

Tendo em vista que parte dos procedimentos no setor de saúde são desnecessários, gerando ônus às instituições, é extremamente importante o trabalho da auditoria, sobretudo para estabelecer os critérios estabelecidos pela ANS.

Nesse contexto, é dever do médico auditor emitir um relatório sobre a adequação dos procedimentos e, se for o caso, denunciar condutas erradas ou antiéticas. Além disso, é importante verificar as restrições determinadas ao acesso dos usuários de planos de saúde às coberturas de procedimentos para o diagnóstico e o tratamento de suas doenças.

Com a DUT, é possível estabelecer parâmetros para autorização de procedimentos e gerir com eficiência as informações, melhorando a rotina do médico auditor e ampliando a cobertura de serviços de saúde aos usuários.

Como o Assist SDA auxilia nesse processo?

Diante da rotina morosa e reativa dos modelos tradicionais de gestão de planos de saúde e dos sistemas tecnológicos do setor, a hCentrix desenvolveu um produto inovador, o Assist SDA. Trata-se de uma plataforma que pode ser utilizada por operadoras de planos de saúde na identificação dos riscos envolvidos em certos eventos a um indivíduo. 

O sistema funciona por meio de algoritmos que geram, em tempo real, insights para qualificar decisões tomadas em planos de saúde e grandes empresas, funcionando como um trigger para gerenciar a jornada dos pacientes.

Seu objetivo é apoiar as pessoas e os players da saúde a terem uma jornada menos turbulenta, evitando prejuízos de tempo e recursos. A solução, além de ser considerada uma transformação digital para o setor da saúde, auxilia as operadoras de planos de saúde a realizarem a gestão de modo inteligente desde o início do processo a partir da identificação do risco.

Cabe evidenciar que, quando a operadora não utiliza um sistema inovador, como o da hCentrix, para fazer as análises quando um procedimento é solicitado, pode acabar não fazendo o melhor indicativo, muito em virtude da baixa probabilidade de se contar com informações de qualidade.

Por fim, é importante ressaltar que muitos profissionais de saúde e operadoras que representam o segmento da saúde suplementar defendem a institucionalização e a importância das DUTs, por serem mecanismos necessários e adequados para regulamentar e tornar mais transparente um setor complexo como o dos planos de saúde, que envolve diversos agentes e interesses. 

Agora que você já entende o que é a DUT e seus impactos na rotina de médicos auditores, que tal conhecer melhor uma plataforma que pode auxiliar o processo de gestão dos planos de saúde? Entre em contato agora mesmo com a hCentrix e conheça nossas melhores soluções!