Nos planos de saúde, há procedimentos que demandam autorização por auditores ou gestores antes da realização. Entre eles, estão os exames de alta complexidade e os procedimentos mais invasivos, os quais envolvem utilização de material e equipamentos de alto custo. Por isso, precisam ser avaliados previamente pelo plano para evitar uma grande onerosidade.

Algumas operadoras também direcionam para análise manual autorizações de quando o beneficiário ou um profissional repete excessivamente um determinado procedimento que não tem um custo tão elevado. Assim, é preciso entender por que houve a necessidade de repeti-lo em tão pouco tempo.

Para que você identifique todas essas e outras ocorrências, o Assist SDA é a ferramenta ideal para reduzir a onerosidade e melhorar a gestão na saúde. Acompanhe este texto e saiba mais!

Principais riscos relacionados ao paciente

Os riscos estão ligados à condição de saúde do paciente, que pode aumentar as chances de eventos negativos após a realização de um procedimento. Eles podem estar relacionados tanto a doenças crônicas quanto agudas. Nesse sentido, o papel do auditor da solicitação é avaliar a efetividade do procedimento requisitado baseado em evidências.

Em alguns casos, o risco de morbimortalidade de um procedimento é maior do que o da condição que justifica o exame. Nesse caso, é melhor não o executar, buscar uma solução menos invasiva ou estabilizar a doença de base do paciente, até que ele tenha melhores condições para a execução do exame ou da cirurgia.

Esse é o caso de pacientes com Doença Renal Crônica em estágio avançado, que precisam se submeter a um exame com contraste iodado. De acordo com a recomendação da Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital, pacientes com DRC grau 4 e 5 apresentam alto risco de desenvolver fibrose nefrogênica sistêmica, o que pode levar à morte.

Quando a realização do procedimento for necessária e não houver tempo para melhorar a doença de base, uma forma de mitigar os riscos é a implementação de protocolos de preparo completos e eficientes. Por exemplo, a Associação Médica Brasileira recomenda este passo a passo para a preparo de nefropatas para exames contrastados.

Então, diante de uma tomografia com contraste, o autorizador poderá tomar atitudes, como:

• solicitar a requisição de um exame recente da função renal do paciente;
• encaminhá-lo para um programa de tratamento de nefropatia até que o clearance de creatinina fique superior a 30mL/minuto;
• avaliar a eficácia de um exame sem contraste, como o ultrassom, entre outros.

Para fazer a escolha certa, no entanto, o auditor precisa ter as informações certas em mãos, rapidamente e de forma sistematizada. Desse modo, ele poderá ter conhecimento das condições do paciente, como evolução clínica e exames prévios, a fim de tomar a melhor decisão. Caso contrário, as intercorrências per e pós-operatórias podem ser mais dispendiosas do que um preparo adequado.

Como o Assist SDA pode ajudar?

Se um procedimento está sendo solicitado para um paciente que tem uma necessidade, mas também apresenta um risco de saúde, o médico auditor, usando nossa ferramenta, consegue identificar isso de forma precoce. Assim, ele pode direcionar aquele paciente para a melhor rede de tratamento a fim de realizar o procedimento com um menor risco. 

Por exemplo, pode-se encaminhar uma pessoa com insuficiência cardíaca (ICC) para equipes especializadas em cirurgias de cardiopatas. Ademais, é possível enviá-la a um programa clínico para realizar ações de cuidado e de acompanhamento desse beneficiário. Seguindo o mesmo exemplo, pode-se recomendar um programa voltado para pessoas com ICC e monitorar os resultados da ação. O usuário só faria a cirurgia após uma maior estabilização da condição.

Principais riscos relacionados ao procedimento

Todo procedimento médico, mesmo o mais simples, tem algum risco inerente. Ele pode ser maior de acordo com o fato de ser invasivo ou não, porte anestésico, necessidade de contraste, entre outros critérios. Por essa razão, a autorização de qualquer procedimento deve ser inteligente, comparando os riscos de eventos adversos da realização.

Pode ocorrer de os médicos requerentes não fazerem esse tipo de análise e, por excesso de preocupação com a doença de base, indicarem um exame mais perigoso que a própria condição do paciente.

Um exemplo bastante discutido é a realização da dosagem de PSA como rastreio populacional de neoplasias da próstata. Como o exame apresenta uma baixa especificidade, frequentemente, os procedimentos invasivos realizados com base nos resultados de PSA apresentam maior morbidade do que o próprio câncer de próstata.

Se os procedimentos invasivos forem solicitados com base no PSA e não tiverem nenhuma justificativa clínica, eles poderão ser negados. Afinal, as chances de o paciente apresentar disfunções genitourinárias de alto impacto na sua qualidade de vida e de elevados custos para o plano de saúde são significativas. Nesse caso, é melhor fazer biópsias periódicas para avaliar a evolução neoplásica.

Além disso, outro risco a ser avaliado é a disponibilidade de um exame mais barato e com eficácia comparável, em vez de uma opção de alto custo. Por exemplo, o ultrassom (US) é um método minimamente invasivo e muito mais barato quando comparado à tomografia computadorizada (TC). Para o diagnóstico inicial de causas de dores abdominais, neoplasias da paratiroide e massas ginecológicas, o US é tão eficiente quanto à TC. Então, o autorizador poderá recomendar a sua execução.

Como o Assist SDA facilita a análise de risco-benefício?

Os algoritmos do expert system são capazes de processar uma grande massa de dados e oferecer um resumo da situação de saúde do paciente, do risco do procedimento e da rede credenciada envolvida no processo. Se o autorizador consegue obter um relatório consolidado da saúde daquele paciente e contrapor essas informações com o risco daquele procedimento solicitado, ele consegue identificar de forma mais clara e rápida o cenário:

• se é uma situação de risco injustificável para a saúde do paciente;
• se há necessidade daquele exame específico;
• se é de abuso ou desperdício.

Essa identificação vem mais rápido do que ficar lendo históricos, processando as informações na cabeça até associar o risco e tomar a decisão. É justamente essa identificação do risco que fornece uma agilidade maior para o processo e melhora a gestão dos custos em saúde.

Principais riscos relacionados ao requerente

Por fim, há alguns riscos relacionados ao médico requerente, como as fraudes, o desperdício e o abuso. Com um sistema, essa tarefa pode ser muito mais rápida e, por vezes, instantânea.

Outros riscos são mais difíceis de perceber sem o aprendizado de máquina. O abuso é um pouco parecido com o caso anterior, pois se caracteriza por solicitações desnecessárias, somente para aumentar o faturamento de quem está executando aquele procedimento. Entretanto, enquanto a fraude é feita com uma justificativa falsa, o abuso tem como base a doença do paciente, mas há um excesso de indicação de procedimentos e materiais.

Por fim, temos o desperdício, que é a repetição de procedimentos desnecessários. Por exemplo, ocorre quando o beneficiário poderia ter acesso a resultados de exames feitos há pouco tempo, em vez de fazer o exame novamente. Pode acontecer também quando o médico faz requisições frequentes de exame sem estar amparado por evidência científica.

Acontece muito frequentemente durante o pré-operatório, quando radiografias e coagulogramas são requeridos para todos os pacientes, em vez de ter uma indicação com base na idade e nas doenças do paciente. Isso tem impactos financeiros significativos para os planos, como mostra este estudo.

Como o Assist SDA ajuda a identificar as fraudes e abusos em tempo real?

Diante de todos esses riscos, o Assist SDA faz a análise de dados com base no histórico de cada requerente e fornece alertas para que o autorizador possa identificar mais rapidamente quando está diante de fraudes, abusos e desperdícios. Com dezenas de pedidos para analisar todos os dias, seria impossível apenas o autorizador perceber padrões que indicassem um perigo financeiro para o plano. 

 Outras formas de mitigação de riscos com o suporte do Assist SDA

Outros recursos que existem hoje são a junta médica e a segunda opinião, que são solicitadas quando o médico auditor discorda sobre a efetividade ou a realização de certo procedimento para aquele paciente. Geralmente, isso ocorre quando há a possibilidade de realizar um outro procedimento tão resolutivo a um preço mais acessível ou quando realmente não é recomendável sua realização. 

Como, nesse processo, existem prazos que precisam ser respeitados para a utilização dessas metodologias, o sistema vai ajudar na identificação dessa necessidade de forma mais precoce. Isso proporciona tempo hábil para que o plano de saúde planeje essas ações. Por conta de prazos apertados, era comum que o auditor não tivesse tempo hábil de organizar todo esse processo e acabasse tendo que autorizar para não perder o prazo de resposta que é afixado.

Sabemos que essas equipes têm um custo elevado para as empresas, porém, a tecnologia ajuda também a conectar as áreas internas, para que essas ações tenham continuidade dentro da empresa. Ou seja, a partir de uma solicitação, o médico pode receber indicações para se conectar com outra área para encaminhar o paciente. 

Por fim, a tecnologia do AssistSDA ajuda a identificar com melhor exatidão esses riscos e auxilia a conectar as áreas, para elas tomarem decisões ou ações adequadas.

Você já conhecia o poder das ferramentas de Transformação Digital para mitigar os riscos de saúde e reduzir a onerosidade dos serviços de saúde? Comente aqui no nosso post!